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体験授業開始希望日 *	5月5日の週から 5月12日の週から 5月19日の週から 5月26日の週から 6月2日の週から 6月9日の週から 6月16日の週から 6月23日の週から
アンケート	１.友人・知人から聞いて ２.学校前チラシ配布 ３.ダイレクトメール ４.新聞折込チラシ ５.校舎の窓看板 ６.その他
アンケート1で「友人・知人から聞いて」と答えた方：紹介者名
アンケート1で「その他」と答えた方：広告内容
得意科目
不得意科目
志望校	国立 私立 文系 理系 医歯薬系
志望校詳細	具体的にお決まりの方はご記入ください。
備考	追記事項はこちらにご記入ください